Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :
Nama (Sesuai Ijazah)		: …………………………………………….……….
Tempat, Tanggal Lahir 	: …………………………………………….……….
NPM/ NIMKO		: …………………………………………….……….
Jenis Kelamin			: Laki-laki / Perempuan*
Fakultas			: …………………………………………….……….
Program Studi			: …………………………………………….……….
Alamat	     
     Pondok		: …………………………………………….……….
Rumah		: …………………………………………….……….
Telp.		: …………………………………………….……….
Ukuran Jaket			: S/   M/    L/   XL/  XXL**
		  
Mengajukan untuk didaftar sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata Universitas Islam Nurul Jadid tahun akademik 2018/2019 dan saya sanggup mengikuti ketentuan yang berlaku.      
Keterangan:
□  Telah Menempuh Mata Kuliah Minimal  94 SKS
□  Fotocopy KHS Terakhir
□  Pas Foto (Background Merah) 3 X 4 Sebanyak 2 Lembar
□  Menyerahkan bukti pembayaran

                 Paiton, …………………………2018
	Mengetahui,
Ka Prodi						Pemohon,

____________________________			___________________________
* Coret yang tidak perlu
** Lingkari yang dipilih